Электрокардиостимуляторы для временной стимуляции
Временная стимуляция сердца применяется для нормализации как пониженной, так и повышенной частоты сердечных сокращений.
Наружные электрокардиостимуляторы для нормализации пониженной частоты сердечного ритма обеспечивают те же режимы стимуляции, что и вживляемые электрокардиостимуляторы, но отличаются возможностью регулировки параметров стимулирующих импульсов: амплитуды, частоты повторения, а также чувствительности. Уменьшением чувствительности R-запрещающего стимулятора можно обеспечить асинхронный режим формирования стимулирующих импульсов. В связи с возможностью восстановления сердечного ритма при временной стимуляции производство электрокардиостимуляторов, обеспечивающих только асинхронный режим работы, нецелесообразно.
В СССР разработаны малогабаритные носимые запрещающие электрокардиостимуляторы для временной стимуляции сердца с батарейным питанием: ЭКСН-ЗД, ЭКСН-04, ЭКСВ-1. Помимо носимых находят применение и более универсальные клинические электрокардиостимуляторы, обеспечивающие возможность не только учащения, но и урежения сердечного ритма, что имеет особенно большое значение для нормализации повышенной частоты сердечного ритма, не поддающейся медикаментозному лечению или по различным причинам исключающей возможность медикаментозного лечения или же в тех случаях, когда неэффективна или противопоказана дефибрилляция.
В основе методов электростнмуляционного урежения сердечного ритма, таких, как сочетанная, парная, кардиосинхронизированная парная стимуляция, лежит общий принцип урежения частоты механических сокращений сердечной мышцы, реализуемый следующим образом. При урежающей стимуляции желудочков импульсы формируются во время так называемой фазы относительной рефрактор-ности, располагающейся в конечной фазе сердечных сокращений, вызывая электрическое возбуждение желудочков сердца без их механического сокращения. После подачи стимулирующего импульса собственное возбуждение сердца возникает во время искусственно вызванного электрического возбуждения, поэтому желудочки на него не реагируют и частота их механических сокращений уменьшается в два раза. Аналогичный эффект получается и в результате электрической стимуляции предсердий. В этом случае неэффективное электрическое возбуждение желудочков во время фазы относительной рефракторности возникает после предварительного возбуждения предсердий.
В некоторых случаях для нормализации учащенного сердечного ритма применяют и другие методы электрической стимуляции сердца. Если, например, повышение частоты сердечных сокращений является следствием появления источников возбуждения сердца в предсердиях, ДЛя их подавления можно применять кратковременную, (в течение единиц или десятков секунд) стимуляцию электрическими импульсами с частотой следования 300... 1200 имп./мин. Л в тех случаях, когда повышение частоты сердечного ритма вызвано волной возбуждения, циркулирующей в сердце по замкнутому контуру, сердечный ритм может быть нормализован подачей одиночного стимулирующего импульса.
При сочетанной стимуляции желудочков с задержкой от R-зубца ЭКГ, возникающего в начале возбуждения желудочков, в конечной фазе сердечных сокращений формируются стимулирующие импульсы, которые вызывают электрическое возбуждение желудочков, не сопровождающееся механическим сокращением. Недостатком этого метода является невозможность регулирования степени урежения сердечного ритма, устранения аритмии и поддержания сердечной деятельности при резком уменьшении частоты сердечных сокращений.
При парной стимуляции несинхронно с работой сердца формируются пары стимулирующих импульсов. Первый импульс пары вызывает эффективное сердечное сокращение, а второй — электрическое возбуждение желудочков без их механического сокращения. При парной стимуляции в процессе навязывания уреженного ритма и при увеличении частоты естественного сердечного ритма во время стимуляции возникает интерференция ритмов сердца и стимулятора, которая может привести к фибрилляции желудочков и клинической смерти пациента.
Советскими специалистами предложен метод кардиосинхронизи-рованной парной стимуляции сердца и разработано устройство для его реализации, которое свободно от указанных недостатков. При этом методе оба стимулирующих импульса формируются с задержкой от зубца. Первый импульс формируется в конечной фазе сердечного сокращения и вызывает неэффективное возбуждение желудочков сердца. Второй импульс формируется в конечной фазе сердечного цикла, если длительность очередного сердечного цикла превысит установленную. Таким образом, разработанный метод кар-дйосинхронизированной парной стимуляции обеспечивает возможность регулировки степени урежения сердечного ритма, устранения аритмий и поддержания сердечной деятельности при значительном уменьшении частоты сердечных сокращений и исключает возможность интерференции ритмов сердца и стимулятора.
Электрокардиографический сигнал поступает на вход стимулятора с тех же электродов с помощью которых производится электрокардиостимуляция. Кардиостимулятор содержит две цепи формирования синхроимпульсов: на выходе схемы задержки формируются урежающие импульсы в конечной фазе сердечного сокращения, а на выходе цепи, состоящей из генератора пилообразного напряжения (ГПН) и компаратора, импульсы формируются в конце сердечного цикла. На входы схемы задержки и ГПН со схемы запрета поступают импульсы, соответствующие только эффективным сокращениям сердца, для чего на вход схемы запрета подаются стробирующие импульсы с выхода мультивибратора (Мв), формируемые после подачи на сердце урежающих стимулирующих импульсов.